À quelques pas des locaux de L’Itinéraire, perché au 11e étage du Grand Quartier Général de la Sûreté du Québec, se trouve le Bureau du coroner de Montréal. C’est là que nous accueille Maître Karine Spénard, coroner en chef adjointe, dont le bureau surplombe le centre-ville. « Je suis rendue à plus de 2000 investigations, et je me rappelle de chaque famille », dit-elle avec compassion. Entre sensibilité auprès des proches endeuillés et recommandations porteuses de changements sociétaux, elle nous dévoile avec passion les coulisses d’une profession méconnue au rôle humain et préventif déterminant.
Les coroners sont chargés de faire la lumière « sur les causes et les circonstances de décès survenus dans des contextes violents, obscurs, ou à la suite de négligence », résume Me Spénard, coroner à temps plein depuis 2017 et désormais coroner en chef adjointe. « Prenons l’exemple d’une personne de 40 ans trouvée sans blessure apparente sur le sol de sa cuisine, sans antécédents médicaux connus ni consommation d’alcool ou de substances. Comme on ignore ce qui s’est passé, le coroner sera nécessairement appelé. Dans les cas d’homicide, de suicide ou encore de collision routière, la loi oblige les médecins ou les policiers à nous le signaler. » Le Bureau du coroner est un organisme gouvernemental indépendant qui répond au ministre de la Sécurité publique et dont les fonctions sont définies par la Loi sur les coroners.
Investigations et enquêtes publiques
Dans la majeure partie des dossiers, les coroners réalisent des investigations, un travail d’enquête à huis clos dont les conclusions concernent avant tout les proches du défunt. Lorsque les circonstances révèlent un enjeu collectif plus large, le coroner en chef peut ordonner une enquête publique, qui comporte des audiences ouvertes où des témoins sont entendus. « Les enquêtes publiques, c’est souvent davantage des sujets d’intérêt pour la société, par exemple, lors de suicides, ou de décès en détention. Cela concerne un tout petit nombre de dossiers », précise Me Spénard. À l’issue de chaque enquête ou investigation, le coroner s’attache à formuler des recommandations en vue de prévenir des décès ultérieurs.
Parmi les dossiers marquants des dernières années, les coroners du Québec ont notamment travaillé sur la vague de décès dans les CHSLD durant la pandémie, révélant le manque de personnel, la vétusté des infrastructures et l’isolement des aînés. En 2021, l’enquête sur le décès de Joyce Echaquan, femme autochtone de 37 ans, a déterminé que les préjugés du personnel de l’Hôpital de Joliette à l’égard de la victime avaient été contributifs à son décès, mettant en évidence l’ampleur du racisme systémique au sein des institutions.
Des profils variés
Le métier de coroner puise ses origines dans l’Angleterre médiévale du 12e siècle, avant d’être adopté par les pays issus de la tradition juridique britannique. Le mot vient d’ailleurs directement de la Crown, la Couronne.
Au Canada, les règles entourant le rôle de coroner sont établies par les provinces. En Ontario et à l’Île-du-Prince-Édouard, par exemple, seuls les médecins ont accès à ce métier. Au Québec, les avocats et les notaires côtoient les médecins dans la profession. « Ici, ce n’est pas le coroner qui fait ses autopsies. Il fait appel, si nécessaire, à un pathologiste, c’est-à-dire un spécialiste de la médecine judiciaire », explique Me Spénard.
Depuis 2022, l’accès à la profession a été élargi aux infirmiers, pharmaciens et ingénieurs, donnant lieu à une équipe multidisciplinaire capable de couvrir la complexité des décès modernes. Une évolution accueillie positivement par Me Spénard. « Ça ouvre la porte à une expertise dont on a souvent besoin au quotidien. Le travail est vraiment à cheval entre le juridique, le médical, mais aussi le psychosocial parce qu’on interagit beaucoup avec les familles. »
Arrimer ses deux amours
Le parcours de cette avocate de formation témoigne de cet attrait pour l’interdisciplinarité. « J’avais vraiment un intérêt pour le droit, mais aussi pour la médecine… En fait, j’ai hésité entre les deux, franchement. J’ai réfléchi beaucoup, puis finalement, j’ai choisi le droit, en me disant qu’avec la maîtrise en droit et politiques de la santé, je pouvais arrimer mes deux amours. Honnêtement, c’est le plus beau métier du monde. Ça fait plus de neuf ans que je suis là, et j’aime ça tous les jours encore. »
Si le métier de coroner est exigeant, il s’avère tout aussi stimulant, explique cette coroner passionnée. « Il y a un aspect scientifique qui est fort intéressant pour les esprits curieux. On travaille avec des expertises en toxicologie, voire en anthropologie, par exemple. Il y a une rigueur et une curiosité intellectuelle à avoir. »
Karine Spénard se réjouit aussi de l’absence de routine : « Il n’y a pas une situation qui ressemble à une autre. Si vous prenez deux personnes qui se sont enlevé la vie par pendaison, leur histoire ne sera jamais la même, illustre la coroner en chef adjointe. Chaque personne est unique avec son histoire, son vécu, et c’est ça qu’on va raconter. Donc, ça ne peut pas devenir routinier. On entre vraiment dans le vécu profond des gens. »
Des collaborations multiples
Pour remplir leur mandat, les coroners travaillent avec une multitude de professionnels. « Les policiers, ce sont nos meilleurs alliés, ils sont nos yeux et nos oreilles au quotidien », explique Me Karine Spénard. Les professionnels de la santé et des services sociaux sont aussi des interlocuteurs privilégiés : « On collabore avec tous les intervenants impliqués dans le suivi clinique d’une personne : médecins, psychologues, travailleurs sociaux, mais aussi le personnel administratif qui réalise des enquêtes à l’interne. »
Les coroners travaillent aussi de près avec une diversité d’organismes : « L’objectif derrière la loi, c’est la protection de la vie humaine, alors cela peut concerner tout un tas d’organisations. Lors d’un accident de la route, si on constate un problème d’infrastructure, on va contacter le ministère des Transports, illustre Me Spénard. Les coroners ne sont pas experts en tout, on n’est pas les mieux placés pour choisir la signalisation routière. C’est la même chose pour chaque domaine : on collabore directement avec les spécialistes du milieu. »
Recommandations et avancées sociétales
Afin de formuler des recommandations à la fois pertinentes et réalisables sur le terrain, un dialogue s’instaure avec les instances gouvernementales tout au long de la rédaction des rapports. « De façon systématique, toutes les recommandations sont discutées au préalable avec leurs destinataires », précise Me Spénard. Une démarche qui permet au Bureau du coroner d’atteindre un taux d’adhésion élevé. D’après le tableau de suivi des recommandations accessible en ligne, plus de 90 % des recommandations émises depuis le 1er avril 2024 ont été ou seront appliquées sans modifications substantielles.
Quelles avancées sociétales ont été permises par le travail des coroners? Me Karine Spénard revient sur un exemple marquant, devenu aujourd’hui un réflexe du quotidien. « La ceinture de sécurité, c’est intégré, c’est devenu l’exception de voir quelqu’un qui ne la met pas. Mais dans les années 1970, les gens conduisaient avec une bière entre les jambes et pas de ceinture. Le port obligatoire, c’est directement issu d’une recommandation de coroner. » Plus récemment, les coroners se sont prononcés en faveur de l’abaissement du seuil de tolérance de l’alcool au volant de 0,08 à 0,05 pour réduire les accidents de la route. Dans un autre registre, Me Spénard se réjouit de la récente modernisation de la loi P-38, une réforme réclamée depuis de nombreuses années par les coroners qui assouplit et clarifie le cadre permettant la garde en établissement des personnes dont l’état mental représente un danger imminent pour elles-mêmes ou pour autrui.
À l’automne 2026, une nouvelle enquête publique se penchera sur les décès de personnes en situation d’itinérance. Lancée à la suite de la mort de cinq personnes entre septembre 2025 et mars 2026 à Montréal, cette démarche thématique vise à déterminer s’il existe des causes structurelles communes derrière ces drames. Les audiences, qui se tiendront du 30 novembre 2026 au 12 avril 2027, seront accessibles en ligne via Teams. « Les services municipaux liés à l’itinérance, ainsi que différents groupes et organismes d’entraide ou de soutien, y seront impliqués », explique Me Spénard. Une occasion pour que l’expertise du terrain vienne nourrir le travail du coroner et orienter les futures stratégies de prévention.
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